Efekt motyla w farmacji: Jak jeden błąd mógł zmienić historię polskiego sportu.

Maciej Jaskólski

2025-05-06

28 listopada 2025 świat sportu i farmacji zetknął się w zaskakujący sposób. Iga Świątek, jedna z najlepszych tenisistek świata, stanęła w obliczu wyzwania, które nie miało nic wspólnego z jej umiejętnościami na korcie. Wyniki badań antydopingowych wykazały śladowe ilości trimetazydyny – substancji zakazanej w sporcie. Po dokładnym dochodzeniu ustalono, że źródłem zanieczyszczenia był lek zawierający meltoninę.

Choć Iga została oczyszczona z zarzutów, ta sytuacja rzuciła światło na problem jakości w farmacji i jej wpływ na świat sportu.

Śladowe ilości – wielkie konsekwencje

Zaledwie śladowe ilości trimetazydyny wystarczyły, by wywołać ogromne zamieszanie w świecie sportu. Jak wyjaśniła Świątek, substancję wykryto zarówno w jej organizmie, jak i w badanym leku, który przyjmowała ze względu na liczne podróże. Minimalne (obecnie nie znamy dokładnych wyników) dawki, które nie miały żadnego wpływu na jej wydolność, mogły jednak wpłynąć na jej karierę i reputację.

Skąd takie zanieczyszczenie?

Najbardziej prawdopodobnym scenariuszem jest tzw. zanieczyszczenie krzyżowe. W Polsce kilku producentów leków produkuje także leki na receptę, w tym trimetazydynę. Jeżeli maszyny w fabryce nie zostaną odpowiednio oczyszczone lub procesy produkcji są niedoskonałe, ryzyko przeniesienia resztek substancji do innego produktu wzrasta.

Firma Lek-AM przyznała w oświadczeniu, że chodzi o ich popularny lek.

Proste wyjaśnienia bywają najlepsze

Niedokładne czyszczenie maszyn, błędy ludzkie lub drobne zaniedbania – takie rzeczy mogą zdarzyć się wszędzie, nawet w najlepiej zarządzanych fabrykach. Ale czy to oznacza, że są usprawiedliwione? Każdy szczegół w farmacji ma potencjał, by przerodzić się w poważny problem.

Czy ktoś zawinił?

Tu pojawia się pytanie o odpowiedzialność. Czy producent leku mógł przewidzieć i zapobiec zanieczyszczeniu? W teorii tak – systemy kontroli jakości powinny wykrywać takie błędy. Jednak w praktyce ich skuteczność często zależy od budżetu, technologii i świadomości pracowników.

Efekt motyla w farmacji

Historia Świątek pokazuje, że pozornie mało istotny błąd w fabryce może wywołać globalne reperkusje.

Wyobraźmy sobie: jeden pracownik, zmęczony po nocnej zmianie, nie dokładnie wyczyścił linię produkcyjną. Konsekwencje? Zamieszanie w świecie sportu, potencjalne uszczerbki na zdrowiu konsumentów i uszczerbek na zaufaniu do całej branży.
Treść artykułu

Farmacja uczy się na błędach

Nie jest to pierwszy taki przypadek. W 2020 roku świat farmaceutyczny zszokował problem z zanieczyszczeniem aktywnych substancji farmaceutycznych (API) - sartanów – popularnych leków na nadciśnienie – odkryto obecność nitrozoamin, które mogą mieć działanie rakotwórcze. Każdy taki incydent prowadzi do zaostrzenia przepisów, ale jednocześnie pokazuje, że systemy kontroli nie są niezawodne.

Dlaczego tak trudno wykryć wszystko?

Nowoczesne technologie analityczne potrafią wykrywać substancje w ilościach nano, ale są kosztowne.

Często wybiera się priorytetowe testy, rezygnując z tych, które są mniej prawdopodobne. W efekcie to, co niewykrywalne w jednej partii, może wywołać kryzys w innym kraju lub branży.

Jak zapobiec takim sytuacjom?

Kluczem jest edukacja i odpowiedzialność na każdym etapie – od produkcji po sprzedaż. Pracownicy muszą być świadomi konsekwencji nawet drobnych błędów, a systemy kontroli jakości powinny działać jak mechanizm zegarka.

GMP i nowoczesne technologie

Dobra Praktyka Wytwarzania (GMP) stanowi fundament bezpieczeństwa w farmacji. To nie tylko zbiór procedur, ale także filozofia działania, która powinna przenikać każdy etap produkcji. Wraz z rozwojem technologii, jak spektroskopia mas czy chromatografia gazowa, możliwe jest znacznie dokładniejsze monitorowanie zanieczyszczeń.

Konsumenci i zaufanie

Czy pacjenci wiedzą, co biorą? Zanieczyszczenia w lekach i suplementach to temat, który rzadko pojawia się w debacie publicznej. Informacje o potencjalnych zagrożeniach często giną w gąszczu ulotek lub specyfikacji. Być może czas na bardziej transparentne oznaczenia, które ułatwią konsumentom świadome decyzje.

Wnioski

Incydent z udziałem Igi Świątek to kolejny sygnał alarmowy dla branży farmaceutycznej i sportowej. Każdy taki przypadek pokazuje, jak kruche mogą być mechanizmy, które mają zapewniać bezpieczeństwo. Jednocześnie jest to okazja do refleksji i zmian.

Warto zastanowić się, czy możemy zainwestować w jeszcze bardziej zaawansowane technologie analityczne, ulepszyć procesy kontroli jakości i edukować konsumentów.

A może najwyższa pora, by wprowadzić systemy znakowania produktów, które pozwolą każdemu łatwo sprawdzić, co dokładnie znajduje się w danym leku czy suplemencie?

Co myślisz o tym incydencie? Czy sądzisz, że obecne systemy kontroli jakości są wystarczające, czy może potrzeba większej transparentności w przemyśle farmaceutycznym?